Was bedeutet das wenn eine Pupille größer ist als die andere?

Als Anisokorie (Adjektiv: anisokor; von altgriech. ἀ(ν)- a(n)-, Alpha privativum, ἴσος isos, deutsch ‚gleich‘, Κόρη kore, deutsch ‚Pupille‘) wird ein Unterschied in den Pupillenweiten der Augen verstanden. Im Gegensatz dazu steht Isokorie (Adjektiv: isokor) für die Gleichheit der Pupillenweiten.

Bis zu einem Millimeter Seitendifferenz des Pupillendurchmessers ist auch bei gesunden Augen möglich und kann als Normvariante gelten.

Pathologische Ursachen für eine Seitendifferenz in der Pupillenweite können neurologischer Natur sein wie Läsionen des dritten Hirnnerven, unter anderem auch infolge von akutem Hirndruck (Clivuskanten-Syndrom), weiterhin Hirnstammschädigungen (zum Teil im Kontext konkreter Hirnstammsyndrome) und auch Störungen der zervikalen Sympathikusbahn bei einem Horner-Syndrom. Pharmakologische beziehungsweise toxikologische Effekte sind ebenfalls möglich, wenn beispielsweise Mydriatika oder Miotika in Form von Augentropfen nur in ein Auge gelangt sind. Neben neurologischen Störungen der Efferenz können auch lokale Ursachen für eine Anisokorie ausschlaggebend sein. Hierzu zählen beispielsweise einseitige Bewegungseinschränkungen der Iris durch Sphinkterrisse oder Synechien wie auch lokale Entzündungen im Bereich der vorderen Augenabschnitte. Eine weitere Ursache für Pupillendifferenzen ist die sogenannte Pupillotonie. Eine Anisokorie kann auch im Rahmen eines Cluster-Kopfschmerzes anfallsweise zusammen mit den Kopfschmerzen auftreten.

Meistens ist es harmlos und kein Grund zur Besorgnis. Plötzliches ungleich groß werdende Pupillen kann in wenigen Fällen ein Symptom für eine ernste Erkrankung sein.

Arten und Ursachen der Anisokorie

einfache Anisokorie:

Der Unterschied in der Pupillengröße beträgt meist einen Millimeter oder weniger und beide Pupillen reagieren normal auf Licht.  Sie kann intermittierend oder konstant sein, und manchmal verschwindet sie von selbst.

Pathologische Anisokorie:

Ungleiche Pupillen aufgrund einer Erkrankung oder eines Leidens. Beispiele hierfür sind:

Mechanische Anisokorie:

Ungleiche Pupillengröße als Folge einer Schädigung der Iris oder ihrer stützenden Strukturen. Zu den Ursachen gehören Augentraumata, Komplikationen bei Augenoperationen einschließlich der Katarakt-OP, ein akutes Spitzwinkelglaukom und entzündliche Erkrankungen wie Iritis oder Uveitis. Auch angeborene Anomalien in der Struktur der Iris können als Ursache angesehen werden. Beispiele:

Pharmakologische Anisokorie:

Die ungleichen Pupillengröße wird durch Nebenwirkung eines Medikaments verursacht. Beispiele hierfür: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, transdermale Scopolamin-Pflaster, bestimmte medikamentöse Glaukom-Augentropfen (besonders wenn nur ein Auge betroffen ist)

Was tun bei Anisokorie?

Suchen Sie einen Augenarzt auf – insbesondere, wenn Sie eines der folgenden Symptome haben:

Hängendes Augenlid
Doppeltsehen
Verlust der Sehkraft
Kopfschmerzen oder Nackenschmerzen
Augenschmerzen
Kürzliche Kopf- oder Augenverletzungen

Wenn Sie eine Anisokorie haben, kann man mit photochromen Brillengläsern Abhilfe schaffen, sie verdunkeln sich bei Sonnenlicht automatisch und lindern Lichtempfindlichkeit.

Unter zentrale Anisokorie, unterschiedliche Pupillengrössen versteht man eine Pupillenfunktionsstörung mit ungleichen Pupillendurchmesser beider Augen. Auslöser einer Anisokorie ist eine Störung der Signalübertragung vom Gehirn zu den Muskeln, die die Pupillenreaktion steuern.

Berühmtes Beispiel für zentrale Anisokorie, unterschiedliche Pupillengrössen!

Quelle: Pixabay

Diese Leitungsstörung kann z.B. durch Schlaganfälle, Hirntumoren oder Nervenentzündungen verursacht sein. Weitere Ursachen sind eine Hirndrucksteigerung, sowie Schädel-Hirn-Traumata und einseitige Medikamentengabe.

Wenn der Größenunterschied einer Anisokorie unterschiedliche Pupillengroessen gering ist, muss dies nicht krankhaft sein. An manchen Tagen ist auch bei gesunden Personen die eine Pupille etwas größer als die andere.

An anderen Tagen kann es andersherum sein. Ist der Größenunterschied jedoch ausgeprägt, kann ein neurologisches Problem dahinterstecken.

Die Regenbogenhaut (Iris) ist der farbige (braun, blau, etc.) Teil des Auges. Die

Pupille ist die schwarze kreisförmige Öffnung im Zentrum der Iris. Bei schwacher

Beleuchtung öffnet sich die Iris, bei heller Beleuchtung wird die Pupille kleiner und schützt damit das Auge vor zu starkem Lichteinfall und kontrolliert die Lichtmenge, die ins Auge eintritt. Die Größe der Pupille wird durch Muskeln kontrolliert, zum einen durch den Irisisdilatator und zum anderen durch den Iriskonstriktor (Schließmuskel).

Diese Muskeln werden von den Nerven des Gehirns angesteuert. Störungen im Bereich dieser Nerven führenzu Störungen der Pupillenbeweglichkeit. Entsprechend führen Störungen der Nervenfasern, welche die Pupille erweitern, zu einer zu kleinen Pupille. Umgekehrt führen Störungen der Nerven, welche die Pupille verengen, zu einer abnormal großen Pupille.

Tests für Anisokorie, unterschiedliche Pupillengrössen

Tests sind normalerweise nicht nötig, es sei denn, der Patient hat weitere Symptome. Patienten mit Horner-Syndrom oder einer Lähmung des III. Hirnnervs müssen sich in der Regel einer Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) unterziehen. Bei Patienten mit Horner-Syndrom ist möglicherweise auch eine CT des Brustkorbs erforderlich.

zusätzliche Info zu Anisokorie, unterschiedliche Pupillengrössen!

Efferente Pupillenstörung

Das klassische Leitsymptom einer efferenten Störung ist die Anisokorie, unterschiedliche Pupillengrössen. Hierbei muss zunächst geklärt werden, welche Pupille die erkrankte ist, die engere oder die weitere. In der Regel ändert sich die pathologische Pupille bei Helligkeitswechsel weniger als die gesunde, das heißt, die Lichtreaktion weist eine kleinere Amplitude auf. Wenn bei einer Anisokorie beide Pupillen gleich rasch und ausgiebig auf Licht reagieren, kann ggf. eine sogenannte zentrale Anisokorie, unterschiedliche Pupillengrössen (siehe unten) vorliegen, oder aber eine Schwächung des Musculus dilatator pupillae, also ein Horner-Syndrom. Wenn beide Pupillen eine schlechte Lichtreaktion zeigen, liegt vermutlich eine doppelseitige Efferenzstörung vor oder, bei intakter Naheinstellungsreaktion, eine reflektorische Pupillenstarre (Argyll-Robertson-Zeichen)

Störungen der parasympathischen Efferenz

Diese Störungen bedeuten immer eine Lähmung des Musculus sphincter pupillae. Deren häufigste Ursache stellt die Kompression des Nervus oculomotorius in seinem intracraniellen Verlauf dar, ausgelöst bspw. durch ein Aneurysma, ein Hämatom, Tumore oder ein massives Hirnödem. Die Pupille ist dann weit und reagiert weder bei Lichteinfall noch bei Naheinstellung (absolute Pupillenstarre). Die Akkommodation ist ebenfalls gelähmt. In der Regel weisen die Fälle auch eine gleichzeitige Lähmung der durch den N. oculomotorius innervierten äußeren Augenmuskeln auf (siehe auch Clivuskanten-Syndrom).

Eine Lähmung des M. sphincter pupillae und der Akkommodation ohne Beteiligung äußerer Augenmuskeln (Ophthalmoplegia interna) spricht für eine Ganglionitis ciliaris. Für diese häufige Erkrankung gibt es verschiedene, in aller Regel harmlose, Ursachen. Nach der Regeneration verirren sich Nervenfasern, welche eigentlich für den Ziliarkörper bestimmt sind, in den M. sphincter pupillae und ergeben so das Bild der Pupillotonie, eine der häufigsten parasympathischen Innervationsstörungen. Symptomatisch hierbei ist die auch bei starker Beleuchtung weitere Pupille, die jedoch in abgedunkelten Räumen enger wird als die gesunde. Auch besteht bei Änderung der Lichtverhältnisse eine geringere Pupillenexkursion. Bei Naheinstellung erfolgt in den meisten Fällen eine Verengung der Pupillen, jedoch erfolgt die Wiedererweiterung bei Blick in die Ferne tonisch verlangsamt.

Fast immer beginnt eine Pupillotonie einseitig, bei ca. 20 % der Fälle wird später die andere Seite befallen. Bei etwa 70 % ist auch die Akkommodation beeinträchtigt, und in etwa 50 % finden sich Reflexstörungen an den Beinen (Adie-Syndrom).

Differentialdiagnose

Die häufige Pupillotonie sollte nicht mit der wesentlich seltener vorkommenden reflektorischen Pupillenstarre (Argyll-Robertson-Syndrom) verwechselt werden. In beiden Fällen ist zwar die Lichtreaktion stark herabgesetzt oder gar aufgehoben, im Gegensatz zur Pupillotonie sind jedoch meist beide Seiten betroffen und die Naheinstellungsreaktion ist sehr prompt. Zudem ist beim Argyll-Robertson-Syndrom die Pupille meist sehr eng und entrundet.

Ausschlaggebend für eine reflektorische Pupillenstarre ist vermutlich eine Mittelhirnläsion, die sowohl Anteile des Lichtregelkreises, als auch supranukleäre, auf den Edinger-Westphal-Kern einwirkende Hemmfasern betrifft. Häufigste Ursache für eine reflektorische Pupillenstarre ist eine Lues.

Störungen der sympathischen Efferenz

Störungen der sympathischen Efferenz zeigen sich in einer Lähmung des Musculus dilatator pupillae. Der Sympathikus ist in den Lichtregelkreis nicht eingegliedert. Daher erlischt die Lichtreaktion auch völlig, wenn allein die parasympathische Innervation ausgeschaltet wird, bspw. durch Gabe von Atropin. Ausdruck der sympathischen Innervationsstörung ist das Horner-Syndrom. Symptome sind die etwas herabgesetzte Amplitude der Lichtreaktion mit Miosis, Ptosis und geringem Höherstand des Unterlides.

Zentrale Anisokorie, unterschiedliche Pupillengrössen

Eine häufige und in der Regel harmlose Störung ist die sogenannte zentrale Anisokorie, unterschiedliche Pupillengrössen. Der Größenunterschied der Pupillendurchmesser wechselt oft von Stunde zu Stunde, kann sich auch umkehren und beträgt nicht mehr als 1 mm. Die Lichtreaktion der kleineren Pupille zeigt auch hier eine geringere Amplitude. Die Ursachen hierfür sind ungeklärt. Man nimmt eine anomale supranukleäre Hemmung des Edinger-Westphal-Kerns als Mechanismus an. Eine Verbindung zu neurologischen Erkrankungen besteht offenbar nicht.

Afferente Pupillenstörung

Im Gegensatz zu Efferenzstörungen findet man bei solchen von Afferenzen keine Anisokorie, unterschiedliche Pupillengrössen. Bei völliger Unterbrechung des linken Sehnerven kann selbst intensive Beleuchtung der linken Netzhaut keinerlei Pupillenkonstriktion auslösen (amaurotische Pupillenstarre), während sich die Pupillen bei Lichteinfall auf der rechten Netzhaut normal verengen. Geringgradige Sehnervenläsionen lassen sich mit dieser Methode jedoch nicht nachweisen, da starke Lichtreize trotz gestörter Afferenz noch zu einer maximalen Miosis führen können.

Zur Untersuchung empfiehlt sich hier der Pupillenvergleichstest (Swinging-Flashlight-Test), ein geeignetes Verfahren, mit dem auch einseitige Affektionen des Sehnervs und gegebenenfalls der Sehnervenkreuzung Chiasma opticum erfasst werden können. Auf der betroffenen Seite verengt sich die Pupille langsamer und erweitert sich schneller (Marcus-Gunn-Pupille). Auch okuläre Schädigungen, bspw. durch Glaukom oder Netzhautablösung, können gegebenenfalls erkannt werden. Dies gelingt ebenfalls bei deutlich unterschiedlichen Beeinträchtigungen der Gesichtsfelder.

Lokale Pupillenstörung

Den größten Teil von Störungen der Pupillenbeweglichkeit und -form machen lokale Läsionen der Regenbogenhaut (Iris) bzw. der mittleren Augenhaut (Uvea) aus. Diese können u. a. folgende Ursachen haben:

• angeborene Fehlbildungen (zum Beispiel Membrana pupillaris persistens, Iriskolobom, Aniridie)
• Entzündungen (zum Beispiel die vielen Formen der Iridocyclitis unterschiedlichster Genese)
• traumatische Verletzungen (zum Beispiel Prellungen)
• alters- oder stoffwechselbedingte degenerative Veränderungen (zum Beispiel Irisatrophie)
• Tumoren (zum Beispiel Iriszysten oder Melanome)

Die Symptomatik ist je nach Ursache sehr unterschiedlich und äußert sich bspw. in teils massiven Deformierungen (z. B. Kleeblattpupille), Rupturen und Perforationen, Einspriessungen (ziliare Injektionen) oder Verwachsungen (Synechien). Auch ein Glaukomanfall kann eine mydriatische Pupillenstarre verursachen.

Hippus

Mit Hippus bezeichnet man eine teils physiologische, teils pathologische rhythmische Unruhe der Pupillen. Die Ursachen hierfür sind noch unbekannt.

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