Was ist der Unterschied zwischen hygienischer und chirurgischer Händedesinfektion

Chirurgische H�ndedesinfektion - ein neues Konzept A new concept for surgical hand disinfection

�bersichtsarbeit

Gliederung

• Top
• Zusammenfassung
• Problemstellung
• Entwicklung der chirurgischen H�ndedesinfektion
• Eigene Untersuchungen
• Schlussfolgerungen
• Literatur

Zusammenfassung

Inhalt der Arbeit ist die Entwicklung und Begr�ndung eines ver�nderten Vorgehens bei der chirurgischen H�ndedesinfektion aufgrund der Ergebnisse eigener Untersuchungen und der Datenlage aus der Literatur. Dazu wird zun�chst ein �berblick �ber die Bedeutung der H�ndedesinfektion, wichtige Pers�nlichkeiten, die sich um ihre Entwicklung verdient gemacht haben und Grundfragen ihrer Durchf�hrung gegeben.

Die Mikroflora der Hand wird mit dem Schwerpunkt der residenten Flora als Angriffspunkt der chirurgischen H�ndedesinfektion behandelt. Im Ergebnis dieser Analyse werden die sich daraus ergebenden Konsequenzen f�r die Desinfektion diskutiert.

Die Ergebnisse eigener Untersuchungen zur Sporenlastreduktion durch die soziale H�ndewaschung, zur Alkoholkonzentration und zur Bakterienzahl im Handschuhsaft sowie zum Vergleich der Effektivit�t der Standardmethode mit H�ndewaschung vor der alkoholischen H�ndedesinfektion, der alleinigen Desinfektion ohne H�ndewaschung und der alleinigen Desinfektion mit zus�tzlichem Einb�rsten des gepr�ften Desinfektionsmittels Ethanol 79% v/v, 60% v/v Propan-1-ol bzw. 60% v/v Propan-2-ol in den Nagelfalz, gepr�ft nach der Euronorm DIN prEN12791, werden diskutiert.

Zusammenfassend ergibt sich, dass die alleinige Desinfektion und die Desinfektion in Verbindung mit Einb�rsten des Alkohols der Standardmethode mit vorausgehender Seifenwaschung tendenziell �berlegen sind. Aus dermatologischer und hygienisch-mikrobiologischer Sicht wird empfohlen, die Seifenwaschung zur Entfernung von Bakteriensporen mindestens 10 min vor der H�ndedesinfektion durchzuf�hren, um die Hautvertr�glichkeit zu optimieren und die Wirksamkeit der Desinfektion nicht zu reduzieren.

Schlüsselwörter: chirurgische H�ndedesinfektion, alkoholische H�ndedesinfekionsmittel, Bakteriensporen, soziale H�ndewaschung, Handschuhsaft, EN12791

Abstract

This paper presents the development of and justification for a different procedure in surgical hand disinfection based on results of our own studies and data from the literature. An overview of the importance of hand disinfection, outstanding persons who substantially contributed to its development, and fundamentals of its implementation are also presented.

Focussing on the resident flora as the target of surgical hand disinfection, the microflora of the hand is addressed. Consequences for disinfection are discussed as a result of this analysis.

Results of our own studies on reducing spore load through social handwashing, on alcohol concentration and bacterial count in worn-glove juice, and on the comparison of the effectivity of standard handwashing methods vs. alcoholic hand disinfections vs. disinfection alone without handwashing vs. disinfection alone plus additional brushing-in of the tested (European Standard DIN prEN12791) disinfectant ethanol 79% v/v, 60% v/v propan-1-ol or 60% v/v propan-2-ol around the fingernails are also discussed.

To summarize, disinfection alone and disinfection in conjunction with brushing-in of alcohol tend to be superior to the standard method with a previous washing with soap. From a dermatological and microbiological hygienic point of view, it is recommended that handwashing with soap should be performed to remove bacterial spores at least 10 minutes prior to hand disinfection, in order to optimize skin tolerance and to prevent reducing the efficacy of the disinfection.

Problemstellung

Die H�ndedesinfektion ist eine der wesentlichsten Methoden zur Unterbrechung von Infektionsketten im Krankenhaus und in Form der chirurgischen H�ndedesinfektion essentieller Bestandteil der Ma�nahmen zur Pr�vention von Wundinfektionen bei chirurgischen Eingriffen. In den letzten Jahren haben verschiedene Untersuchungen gezeigt, dass die Desinfektionszeiten deutlich verk�rzt werden k�nnen und dass sich bei Variation der Standardmethode (1 min Waschen, 3 min Desinfizieren) die Effektivit�t der Reduktion der Mikroflora auf der Hand verbessern l�sst.

Wir sind bei unseren �berlegungen von der Frage ausgegangen, welches Verfahren (Standardmethode, alleinige Desinfektion, Einb�rsten des Desinfektionsmittels in den Nagelfalz) zur H�ndedesinfektion am geeignetsten ist, welchen Einfluss die Waschung auf den Desinfektionserfolg hat und welche Mittel zur H�ndedesinfektion zu bevorzugen sind. Wir haben dabei an die Ergebnisse F�rbringers von 1888 [5], der den Unternagelraum als den bakterienreichsten und am schwersten desinfizierbaren Bereich der Hand identifizierte und von Heeg et al. [7], der zeigen konnte, dass das Waschen ohne/mit B�rste keine h�here Koloniezahlreduktion als alleiniges Desinfizieren erzielt, aber das Einb�rsten des Desinfektionsmittels die Effektivit�t erh�ht, angekn�pft. F�r die Bearbeitung der Fragstellung wurde die prEN 1279 als Pr�fmodell zugrund gelegt.

Betrachtet man das bakterielle Erregerspektrum, das man auf der Hand erwarten kann, f�llt auf, dass sich die Bakterien grunds�tzlich in sporenbildende und nicht sporenbildende einteilen lassen (Tabelle 1 [Tab.�1]).

Diese Abgrenzung ist f�r die H�ndedesinfektion von entscheidender Bedeutung. W�hrend vegetative Bakterien durch H�ndedesinfektionsmittel auf alkoholischer Basis abget�tet werden, lassen sich Bakteriensporen durch Desinfektionsmittel auf alkoholischer Basis grunds�tzlich nicht abt�ten, da sie gegen�ber Alkohol innert sind [10]. Da sporozide H�ndedesinfektionsmittel praktisch nicht verf�gbar bzw. sehr aggressiv sind, besteht die einzige M�glichkeit, die Haut von ihnen zu befreien darin, sie mechanisch durch Waschung zu entfernen. Deshalb sollte der Einfluss einer H�ndewaschung auf die Sporenelimination mit der Wirkung der alkoholischen H�ndedesinfektion verglichen werden.

Entwicklung der chirurgischen H�ndedesinfektion

Die Bedeutung des aseptischen Arbeitens l�sst sich durch Statistiken �ber Wundinfektionen aus der vorantiseptischen Zeit illustrieren. Im Krimkrieg (1853-56) verstarb jeder zweite verletzte Soldat, der das Lazarett lebend erreichte, an einer Sepsis. Im Deutsch-Franz�sischen Krieg (1870-71) starben 76% aller Amputierten. In den 1840er Jahren starb im Wiener Gratisgeb�rhaus jede 4. W�chnerin an einer Puerperalsepsis. Hier war es auch, wo einer der bekanntesten Pioniere der H�ndedesinfektion, Ignaz Philipp Semmelwei� die antiseptische H�ndewaschung einf�hrte. Trotz des offensichtlichen Erfolgs bei der Verh�tung der Puerperalsepsis wurde die Semmelwei�'sche Methode erst nach den Erfolgen Listers bei der antiseptischen Wundbehandlung akzeptiert.

Ab den achtziger Jahren des 19. Jahrhunderts begann ein Umdenken weg von der antiseptischen hin zur aseptischen Wundbehandlung. Um die chirurgische H�ndedesinfektion haben sich in dieser Zeit insbesondere zwei zu Unrecht weniger bekannte Pers�nlichkeiten verdient gemacht. Das war zum einen Paul F�rbringer, der den Alkohol in die H�ndedesinfektion einf�hrte [5], [6], [4] und zum anderen Johann Ludwig Ahlfeld, der dessen antibakterielle Wirkung erkannte [3], [2], [1]. Seit dieser Zeit stellen sich im Zusammenhang mit der H�ndedesinfektion die Frage: "Wie soll der Arzt seine H�nde desinficieren?" [12].

1888 empfahl F�rbringer als ersten Schritt eine Seifenwaschung f�r 10 min, danach die Anwendung von Ethanol zur "Entfettung und Solubilisation" und abschlie�end Sublimatl�sung zur Desinfektion [5], [6]. 1896 erkannten Ahlfeld und Vahle die desinfizierende Eigenwirkung des Ethanols und empfahlen nach der 10 min Seifenwaschung 5 min ethanolische Desinfektion ohne nachfolgende Anwendung von Sublimatl�sung [1]. Fl�gge unterschied 1905 als erster zwischen hygienischer und chirurgischer H�ndedesinfektion [21]. F�r einige Jahrzehnte war zu Beginn der chirurgischen H�ndedesinfektion die Waschung der H�nde �ber 5-7 min g�ngige Praxis [17]. 1972 wurde von einer auf 3 min verk�rzten Waschdauer berichtet [14]. Noch 1991 wurde eine Waschdauer von 2 min [16] und erst 1993 von maximal 1 min empfohlen [20] mit der Empfehlung, dass bei sauberen H�nden auf das Waschen vor der Alkoholanwendung verzichtet werden sollte.

Nach der Trocknung der H�nde wurde der Alkohol eingerieben [15]. Die ersten H�ndedesinfektionsmittel in Deutschland wurden mit einer Anwendungsempfehlung von 5 min f�r die chirurgische H�ndedesinfektion angeboten [9]. In den 90er Jahren etablierte sich f�r die meisten alkoholischen H�ndedesinfektionsmittel eine Anwendungszeit von 3 min [13]. 2005 wurde erstmalig eine Anwendungszeit von 1,5 min als im Praxistest gleichwertig wirksam mit 3 min beschrieben [11].

Eigene Untersuchungen

Methodik

Wir haben die Effektivit�t der Standardmethode, der alleinigen Desinfektion ohne Waschung und der alleinigen Desinfektion mit zus�tzlichem Einb�rsten des Desinfektionsmittels in den Nagelfalz bei Verwendung von Ethanol 79% v/v , 60% v/v Propan-1-ol, 60% v/v Propan-2-ol als Desinfektionsmittel, basierend auf der Euronorm DIN prEN12791, untersucht. Zus�tzlich wurden die Koloniezahl und die Konzentration der eingesetzten Alkohole und ihrer Begleitstoffe im Handschuhsaft bestimmt (je 20 Probanden je Gruppe). Das Einb�rsten erfolgte mit der Anweisung an die Probanden, das Mittel nur sanft "einzumassieren". Hierbei wurde zun�chst 1 min nach dem Standardeinreibeverfahren desinfiziert, dann 1 min eingeb�rstet (jeweils 30 s pro Hand) und dann erneut 1 min desinfiziert.

Weiterhin wurde untersucht, wie effektiv eine kurze, soziale H�ndewaschung von ca. 10 bis 15 s Dauer allein und in Kombination mit der hygienischen H�ndedesinfektion zur Sporenlastreduktion ist. Dazu wurden die H�nde von 14 Probanden artifiziell mit Sporen von B. subtilis kontaminiert. Nach der Bestimmung des Vorwerts wuschen bzw. desinfizierten und wuschen sich die Probanden die H�nde. Danach wurde der Nachwert bestimmt und die Koloniezahlreduktion errechnet.

Die Bestimmung der Alkohole und Begleitsubstanzen erfolgte in Anlehnung an R�mhild et al. (1998) gaschromatographisch mit FID-Detektion (Gaschromatograph 5890 Serie II, Hewlett Packard) nach Head-Space Injektion (CombiPal-Autosampler, CTC Analytics). Zur Trennung wurde eine DB 624 (60 m x 0,32 mm x 1,8 �m; J&W) eingesetzt. GC-Parameter: Injektortemperatur 150�C, Detektortemperatur 250�C, Temperaturprogramm 40�C (8min), 3�C/min auf 120�C (0 min) und 30�C/min auf 230�C (5 min). Als Tr�gergas diente Stickstoff (5.0) bei 1,45 ml/min (21,9 cm/s). 1 ml Probe oder Standard und 0.5 g gegl�htes Na2SO4 wurden in ein 1,5 ml Head Space vial gef�llt und 45 min bei 75�C inkubiert. Danach erfolgte die Injektion von 2.5 ml splitlos (split-off-time 0.5 min). Kalibriert wurde mit der Methode des externen Standards, jeweils drei Kalibrierpunkte. Dazu wurden sowohl kommerziell verf�gbare (Medidrug BGS S, Level 1-3, Medichem) als auch selbst hergestellte Standards verwendet. Letztere wurden eingesetzt, wenn die Probenkonzentration nicht im Kalibrierbereich lag (z.B. Ethanol) oder Substanzen quantifiziert wurden, die nicht in den handels�blichen Standards enthalten sind (z.B. Acetaldehyd). Hergestellt wurden diese Kalibrierstandards durch Einwaage von Reinstsubstanzen und anschlie�ende Verd�nnung. Die Gehalte der selbst hergestellten Standards wurden mit denen von k�uflichen Standards durch GC-Messungen �berpr�ft.

Alle Daten wurden im Wilcoxontest auf Signifikanz gepr�ft.

Ergebnisse

Bei der Untersuchung einer kurzen, sozialen H�ndewaschung von 10 bis 15 s Dauer allein und in Kombination mit der hygienischen H�ndedesinfektion zur Sporenlastreduktion zeigte sich sowohl bei der alleinigen Waschung als auch bei der Kombination von Waschung und Desinfektion eine signifikante (p=0,005) und relevante Koloniezahlreduktion von fast zwei log-Stufen (Abbildung 1 [Abb.�1]).

Damit ist bereits eine kurze, soziale H�ndewaschung effektiv zur Sporenlastreduktion.

Die Wirksamkeit der eingesetzten Alkohole unterscheidet sich deutlich. Ethanol und Propan-1-ol waren Propan-2-ol in der Reduktion im Sofort- und Langzeitwert signifikant �berlegen. Propan-1-ol erreichte die h�chste Wirksamkeit. Bei der Verwendung von Ethanol ergab sich die geringste Koloniezahl im Handschuhsaft; dieser Unterschied war zu Propan-2-ol signifikant (p=0,05) (Abbildung 2 [Abb.�2]).

Die drei untersuchten Varianten der chirurgischen H�ndedesinfektion ergaben vergleichbare Koloniezahlreduktionen, wobei das Einb�rsten am wirksamsten war und die Koloniezahl im Handschuhsaft signifikant (p=0,05) geringer war als bei der Kombination von Waschen und Desinfizieren (Abbildung 3 [Abb.�3]).

Vergleicht man die Alkoholkonzentration im Handschuhsaft der desinfizierten Hand und der "Tageshand", zeigt sich im Handschuhsaft der desinfizierten Hand eine deutlich h�here Alkoholkonzentration als bei der nicht desinfizierten Hand. Die Hauptkomponenten bilden hierbei die jeweils verwendeten Alkohole (Abbildung 4 [Abb.�4]).

Damit lassen sich, auch wenn darauf geachtet wird, dass die H�nde vor dem �berstreifen der Handschuhe trocken sind, noch Alkoholreste im Handschuhsaft nachweisen. Diese k�nnen zu einer St�rung der Mikroarchitektur der Hornschicht und u. U. auch der Struktur des Handschuhs f�hren.

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend ergibt sich, dass die alleinige Desinfektion und die Desinfektion in Verbindung mit Einb�rsten des Alkohols der Standardmethode mit vorheriger Seifenwaschung tendentiell �berlegen ist. Dabei ist die Wirkung von 60% v/v Propan-1-ol der von 79% v/v Ethanol leicht �berlegen, beide �bertreffen jedoch 60% v/v Propan-2-ol signifikant an desinfizierender Wirkung.

Durch Waschung werden locker anhaftende Sporen effektiv entfernt. Schon eine kurze (ca. 15 s) Waschung f�hrt zu einer signifikanten Sporenlastreduktion.

Nach der Desinfektion lassen sich im Handschuhsaft Alkoholreste in Konzentrationen nachweisen, die zu einer St�rung der Mikroarchitektur der Hornschicht f�hren k�nnen. Es ist deshalb wichtig, streng darauf zu achten, den H�nden gen�gend Zeit f�r eine gr�ndliche Trocknung zu geben. Da durch 1 min Trocknungsdauer nach durchgef�hrter chirurgischer H�ndedesinfektion die Wirksamkeit signifikant verbessert wird [8], ist auch unter diesem Gesichtspunkt die Trocknung vorteilhaft.

Aufgrund der experimentellen Ergebnisse und der zur Verf�gung stehenden Literatur schlagen wir folgende Modifikation im Ablauf der chirurgischen H�ndedesinfektion vor (Abbildung 5 [Abb.�5]).

Grundidee ist die zeitliche und r�umliche Trennung von Waschung und Desinfektion. Nach der Empfehlung des Robert Koch-Instituts sollte am OP-Tag vor der ersten chirurgischen H�ndedesinfektion eine Waschung der H�nde und Unterarme durchgef�hrt werden, da die Hand insbesondere zu Dienstbeginn mit Bakteriensporen kontaminiert sein kann und Alkohole nicht sporozid wirken. Aus dermatologischer und hygienisch-mikrobiologischer Sicht sollte diese allerdings mindestens 10 min vor der Desinfektion stattfinden weil die R�ckkehr auf die Ausgangsfeuchte solange ben�tigt [8]. Dadurch kann die Hautvertr�glichkeit verbessert werden, ohne dass die Wirksamkeit der Desinfektion reduziert wird. Hier liegt noch Potential zur Optimierung.

Vielleicht wird in Zukunft die Waschung der H�nde nur noch auf der Station erfolgen, bevor der OP-Trakt betreten wird, um w�hrend des Weges in den OP die Hautfeuchtigkeit wieder auf das physiologische Niveau fallen zu lassen. In der Schleuse wird vor dem Anlegen der Bereichskleidung eine hygienische H�ndedesinfektion durchgef�hrt. Ihr Ziel besteht darin, die transiente Flora zu entfernen und eine Kontamination der Bereichskleidung zu verhindern. Die im OP durchzuf�hrende chirurgische H�ndedesinfektion wird dann nicht mehr durch die vorhergehende Waschung in ihrer Wirkung kompromittiert. Eine ausreichend lange Trocknungsphase (mindestens 1 min) ist sicherzustellen.

Nach der Operation sollte anhaftender Handschuhsaft von den H�nden entfernt und bei Kontaminationsrisiko eine hygienische H�ndedesinfektion durchgef�hrt werden. In Pausen soll durch geeignete Hautpflege die Integrit�t der Haut bewahrt werden.

Literatur

Was versteht man unter chirurgische Händedesinfektion?

Wann macht man eine chirurgische Händedesinfektion?

Welche 2 Arten der Händedesinfektion gibt es?

Wie wird die chirurgische Händedesinfektion durchgeführt?