Welches statin hat die wenigsten nebenwirkungen

Zu hohes LDL-Cholesterin? Statine sind Cholesterinsenker erster Wahl, wenn es darum geht, Cholesterinwerte zu normalisieren. Doch viele Patientinnen und Patienten sind unsicher bei der Einnahme. Wie Statine LDL-Cholesterin senken – und welche Nebenwirkungen Sie kennen sollten.

LDL-Cholesterin: Statine reduzieren Herz-Kreislauf-Risiko

Erhöhte LDL-Blutwerte sind die wesentliche Ursache von Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose), die schwerwiegende Folgen wie Herzinfarkt und Schlaganfall nach sich ziehen. Statine sind die am häufigsten verschriebenen Cholesterinsenker. In Deutschland verordnete Statine sind u.a. die Wirkstoffe: Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pitavastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Simvastatin.

Wann verschreibt der Arzt Statine?

Viele Patientinnen und Patienten fühlen sich unwohl bei dem Gedanken, langfristig Medikamente einzunehmen. Sie fürchten Nebenwirkungen und möchten zuerst versuchen, mit einem gesunden Lebensstil die Cholesterinwerte zu regulieren. Das ist auch generell ein erster wichtiger Schritt für die Herzgesundheit. Doch gerade die Ernährung hat – in Abhängigkeit vom Ausgangszustand – oft nur geringen Einfluss auf die LDL-Cholesterin-Werte. Je nach Höhe der LDL-Werte und dem persönlichen Risiko, eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln, wird der Arzt daher ergänzend Cholesterinsenker wie Statine empfehlen.

Da der Einfluss hoher LDL-Werte auf Herzschäden immer deutlicher durch Untersuchungen belegt werden konnte, wurden in den neuen Leitlinien der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie (ESC, European Society of Cardiology) und der Europäischen Gesellschaft für Atherosklerose (EAS, European Atherosclerosis Society) aus dem Jahr 2019 auch die Zielwerte für das LDL-Cholesterin in verschiedenen Diagnosegruppen nochmals abgesenkt. Danach sollte 

• bei Patienten, die bereits einen Herzinfarkt oder Schlaganfall durchgemacht oder an einer durch Arteriosklerose bedingten kardiovaskulären Erkrankung leiden, der Ausgangs-LDL-Cholesterinwert um mindestens 50 % gesenkt und möglichst unter 55 Milligramm pro Deziliter Blut (mg/dl) bzw. 1,4 Millimol pro Liter (mmol/l), gesenkt werden. Dies gilt auch für Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), die noch keinen Herzinfarkt oder Schlaganfall durchgemacht haben,
• bei Personen ohne bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber mit hohem kardiovaskulären Risiko, der Ausgangs-LDL-Cholesterinwert um mindestens 50% gesenkt und möglichst unter 70 Milligramm pro Deziliter Blut (mg/dl) bzw. 1,8 Millimol pro Liter (mmol/l) gesenkt werden. Auch ihnen wird der Arzt die Einnahme von Statinen empfehlen.
• Bei Personen mit mittlerem Risiko sollte der LDL-Cholesterinwert unter 100 mg/dl (2,6mmol/l) abgesenkt werden.
• Bei Personen mit niedrigem Risiko sind LDL-Cholesterinwerte von unter 116 mg/dl empfehlenswert. Das betrifft beispielsweise Patienten mit Diabetes, aber auch Personen mit weiteren Risikofaktoren wie erhöhtem Blutdruck, Personen mit Verwandten ersten Grades, die einen Herzinfarkt, eine Bypassoperation oder einen Schlaganfall hatten, und Personen, die das Rauchen trotz ernsthafter Versuche nicht aufgeben können.

Wie wirken Statine gegen hohe Cholesterinwerte?

Wirkstoffe aus der Gruppe der Statine, wie Atorvastatin, Rosuvastatin und Simvastatin hemmen das Enzym HMG-CoA-Reduktase, das im Körper für die Cholesterinbiosynthese zuständig ist. Cholesterin an sich ist unter anderem ein wichtiger Bestandteil von Zellmembranen. Doch eine hohe Cholesterinmenge im Blut, vor allem an LDL-Cholesterin, ist für die Gefäße schädlich. Die Enzymhemmung sorgt nun dafür, dass Leberzellen (Hepatozyten) kompensatorisch mehr LDL-Rezeptoren bilden, die dann wiederum mehr LDL-Cholesterin aus dem Blut in die Zelle aufnehmen können. Die Folge: Die Cholesterinmenge im Blut sinkt. So wird auch verhindert, dass sich das LDL-Cholesterin in den Wänden der Blutgefäße einlagert. Zudem werden Entzündungsprozesse in diesen Ablagerungen gebremst. Der Wirkmechanismus der verschiedenen Statine ist gleich, allerdings bestehen Unterschiede im Ausmaß der möglichen LDL-Cholesterinsenkung zwischen den verschiedenen Statinen. Am stärksten wirksam ist Rosuvastatin, gefolgt von Atorvastatin, Simvastatin, Lovastatin, Pravastatin und Fluvastatin.

Gibt es Alternativen zu Statinen?

Eine effektive Senkung des LDL-Cholesterins lässt sich durch Ezetimib und PCSK9-Hemmer (Evolocumab, Alirocumab, Inclisiran) erreichen. Diese Wirkstoffe können ohne Weiteres mit Statinen kombiniert werden, beispielsweise, wenn mit Statinen allein keine ausreichende Cholesterinsenkung erreicht wird. Allein oder kombiniert mit Ezetimib und/ oder Statinen kann auch der Wirkstoff Bempedoinsäure eingesetzt werden, eine Substanz mit statinähnlichem Wirkprinzip. Die Studien-Ergebnisse für Fibrate sind nicht eindeutig, es konnte keine Verminderung von Herzinfarkten durch Fibrate zusätzlich zu Statinen gezeigt werden. In seltenen Einzelfällen ist die Kombination von Statinen mit den Fibraten Bezafibrat und Fenofibrat unter ärztlicher Abwägung möglich, weil das Risiko von muskelbedingten Nebenwirkungen damit nur gering erhöht ist. Der Wirkstoff Gemfibrozil sollte hingegen aufgrund von zahlreichen Medikamenten-Interaktionen gar nicht eingesetzt werden.

Statine: Vorsicht vor Wechselwirkungen mit Medikamenten

Es gibt Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Statinen und anderen Medikamenten. Zum Beispiel kann die Kombination von Simvastatin mit den Calciumantagonisten Verapamil, Diltiazem, Amlodipin, dem Rhythmusmedikament Amiodaron, den Antibiotika Erythromycin und Clarithromycin und bestimmten HIV-Medikamenten (HIV-Protease-Inhibitoren) das Risiko von Muskelbeschwerden erhöhen. Umgekehrt können Statine die Wirkung anderer Medikamente beeinflussen. In jedem Einzelfall muss der Arzt entscheiden, ob die Kombination zwingend notwendig ist oder eventuell eine Veränderung der Statindosis oder ein anderes Statin sinnvoll ist. Bekannt ist zudem die Wechselwirkung von Grapefruit und Grapefruitsaft auf bestimmte Medikamente. Bei den Statinen besteht sie allerdings nur bei Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin. Bei der Einnahme dieser Statine sollte wegen des erhöhten Risikos für Muskelbeschwerden auf häufige und große Mengen von Grapefruit und Grapefruitprodukten verzichtet werden. Dagegen sind Rosuvastatin, Pravastatin und Fluvastatin mit Grapefruit und Grapefruitprodukten vereinbar.

Statine: Nebenwirkung Muskelschmerzen

Im Allgemeinen werden die Statine gut vertragen und weltweit von Millionen Patienten problemlos über Jahre eingenommen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Statinen gehören Muskelschmerzen – allerdings sind diese generell häufig und daher nicht immer eindeutig auf die Statineinnahme zurückzuführen. Treten Muskelbeschwerden oder andere Symptome bei der Einnahme auf, sollten Patientinnen und Patienten mit ihrem Arzt sprechen. Oftmals lassen nach einer Umstellung auf ein anderes Statin die Beschwerden nach. Die schwerste, aber extrem seltene Nebenwirkung der Statine ist ein Muskelverfall, die Rhabdomyolyse. Schätzungsweise treten ein bis drei Fälle ein, wenn 100.000 Patienten ein Jahr lang Statine einnehmen. Die Rhabdomyolyse lässt sich wegen sehr starker Muskelschmerzen, ausgeprägter Muskelschwäche, wegen des bräunlich gefärbten Urins sowie durch das Auftreten von Fieber, Unwohlsein und Erbrechen frühzeitig erkennen. Zu den weiteren seltenen Nebenwirkungen von Statinen gehören Magen-Darm-Beschwerden, erhöhte Leberwerte sowie erhöhte Blutzuckerwerte. Das Risiko unter Statinen einen Diabetes mellitus zu entwickeln, ist minimal erhöht. In der Regel überwiegt der Nutzen der Einnahme sehr deutlich.

Was tun bei Statin-Unverträglichkeit?

Bei dauernden Muskelbeschwerden muss das Enzym Creatinkinase (CK) kontrolliert werden. Ausschlaggebend ist der vom untersuchenden Labor angegebene Normbereich. Ist Creatinkinase über das Vierfache der oberen Grenze des Normwerts erhöht, sollte das Statin abgesetzt und eine Behandlungspause eingelegt werden. Nach einer Pause von etwa sechs Wochen kann man dann auf ein anderes Statin ausweichen. Ist das erfolglos, kann man testen – mit einer sehr niedrigen Dosis beginnend – was die höchste Statindosis ist, die der Patient verträgt. Wenn damit das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt wird, kann Ezetimib, Bempedoinsäure oder ein PCSK9-Hemmer zusätzlich gegeben werden.

Statine: Cholesterinsenker und Gefäßschützer

Statine wirken nicht nur cholesterinsenkend, sondern auch entzündungshemmend. Außerdem sind sie in der Lage, gefährliche Ablagerungen (Plaques) an den Gefäßwänden zu stabilisieren. So sinkt das Risiko, dass Ablagerungen einreißen und sich gefährliche Blutgerinnsel (Thromben) bilden, die ein Gefäß verstopfen können. Solche Thromben sind nicht selten Ursache für Herzinfarkt und Schlaganfall.

Statine: Irrtümer im Faktencheck

Statine gehören weltweit zu den am meisten verordneten Medikamenten. Statine reduzieren das Risiko für zukünftige Ereignisse, aber die Einnahme führt nicht zu einer kurzfristigen Veränderung des Befindens, anders als z.B. ein Schmerzmittel. Die Einnahme ist daher „Kopfsache“. Zugleich kursieren unter Patienten und in der Öffentlichkeit Missverständnisse und Irrtümer. Sie führen zum falschen Umgang mit Statinen. Es kommt sogar dazu, dass Menschen, die zum Schutz vor Herzinfarkt und Schlaganfall Statine einnehmen sollten, diese trotzdem ablehnen. Die Deutsche Herzstiftung klärt auf:

Irrtümer im Faktencheck

Es ist eindeutig – in vielen qualitativ hochwertigen Studien und Registern – bewiesen, dass erhöhte LDL-Cholesterinwerte die Entwicklung der Arteriosklerose (Arterienverkalkung) und damit Herzinfarkt und Schlaganfall fördern. Die Statine senken das LDL-Cholesterin und hemmen dadurch das Entstehen und Verschlimmern einer Arteriosklerose. So schützen sie vor Herzinfarkt und Schlaganfall. Seit die „Scandinavian Simvastatin Survival Study“ im Jahr 1994 in einer Studie mit 4.444 Patienten nachgewiesen hat, dass das Statin Simvastatin gegen den Herzinfarkt wirkt, hat eine große Zahl wissenschaftlicher Studien mit verschiedenen Statinen diesen Effekt gegen Herzinfarkt und Schlaganfall bestätigt. Zum Beispiel fassen die „Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators“ die von 27 wissenschaftlichen Studien zusammenfassen, an denen mehr als 170.000 Patienten teilnehmen. Eine Behandlung mit Statinen, die das LDL-Cholesterin um 1 mmol/l (etwa 40 mg/dl) senkte, verringert das Risiko für Herzinfarkt, Tod durch Herzinfarkt, Schlaganfall und für die Notwendigkeit einer Stentbehandlung oder einer Bypassoperation um etwa 25 % pro Jahr. Der Effekt bleibt über die Zeit der Einnahme erhalten. Die großen Datenauswertungen beweisen die langfristige Sicherheit und Verträglichkeit der Statine. Erfreulicherweise sind Statine inzwischen sehr preiswert verfügbar.

Es gibt tatsächlich Menschen, die trotz hoher Cholesterinwerte unbehandelt sehr alt werden. Aber sie sind die Ausnahme. Damit ist nichts bewiesen. Ein berühmter Ausnahmefall mit einem anderen Risikofaktor: Der ehemalige Bundeskanzler Helmut Schmidt wurde trotz Kettenrauchens 96 Jahre alt. Das beweist nicht, dass Rauchen ungefährlich ist. In Deutschland sterben jedes Jahr mehr als 120.000 Menschen am Rauchen.

Gesunde Ernährung gehört ebenso wie tägliche Bewegung, ausreichend Entspannung, Verzicht aufs Rauchen zu einem gesunden Lebensstil, der bei allen Herzkrankheiten und ihrer Vorbeugung unverzichtbar ist. Doch das reicht besonders bei hohen LDL-Werten oft nicht aus, um die erwünschten Zielwerte zu erreichen. Gerade die Ernährung hat nur einen vergleichsweise geringen Einfluss auf die LDL-Werte – je nach Ernährungsausgangssituation. Auch wenn zusätzlich zu hohen Cholesterinwerten andere Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes, Übergewicht hinzukommen oder gar eine koronare Herzkrankheit beziehungsweise andere arteriosklerotische Erkrankungen bereits aufgetreten sind, reicht ein gesunder Lebensstil alleine nicht

Nebenwirkungen sind sehr selten. Dennoch werden die höchsten zugelassenen Dosierungen (zum Beispiel Atorvastatin 80 Milligramm) selten eingesetzt, da die LDL-Senkung im Vergleich z.B. zu Atorvastatin 40mg nur zusätzlich 6-8% beträgt und gleichzeitig das Risiko für Nebenwirkungen (auf niederigem Niveau) zunimmt. Simvastatin in der Dosierung 80mg sollte nur in Ausnahmefällen verwendet werden aufgrund der möglichen Arzneimittelinteraktionen. Anstelle der maximalen Dosierungen werden niedrigerer Statin-Dosierung mit Ezetimib zu kombiniert, da dies eine bessere LDL-C Senkung erreicht.

Statine gehören zu den am besten untersuchten Medikamenten überhaupt. Ihre Sicherheit und Verträglichkeit ist über Jahrzehnte untersucht, Daten dieser Art liegen für die meisten Medikamente gar nicht vor. Die häufigste Nebenwirkung, insbesondere bei hoher Dosierung, sind muskuläre Beschwerden, typischerweise symetrisch in Oberschenkeln, Oberarmen und im Schultergürtel. In wissenschaftlichen Studien, in denen Statine mit einem Scheinmedikament (Placebo) verglichen wurden, lag die Häufigkeit bei etwa 1 %. Die Beschwerden sind vollständig rückläufig, wenn Statine nicht mehr eingenommen werden.

Statine sollten nach den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie eingesetzt werden. Diese Leitlinien berücksichtigen, dass Statine zu einer minimalen Verschlechterung der Glukosetoleranz des Patienten führen können. Dies kann Patienten mit Übergewicht und einem bereits gestörten Glucose-Haushalt betreffen. Wichtig: Genau bei diesen Patienten mit Vorstadium von Diabetes und bei schon vorhandenem Diabetes und gleichzeitiger Erhöhung haben die Statine einen besonders großen Nutzen.

Zwischen geistiger Verwirrung und Statinen gibt es keinen Zusammenhang. Im Gegenteil, gesunde Gefäße ohne Atherosklerose schützen vor Demenz und erhalten die geistigen Funktionen in hohem Alter.

Gerade ältere Patienten ab 70 Jahren mit hohen LDL-Cholesterinwerten haben ein besonders hohes Risiko für atherosklerotische Erkrankungen und Herzinfarkt. Statine schützen Patienten mit bestehender koronarer Herzkrankheit und anderen arteriosklerotischen Erkrankungen nachweislich auch im Alter über 75 Jahren vor Herzinfarkt und Schlaganfall. Das bestätigten jüngst etwa US-Forscher in einer Metaanalyse von insgesamt 29 Studien. Dabei werten sie explizit die cholesterinsenkende Therapie bei Patienten über 75 Jahre aus mit dem Ergebnis, dass das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse – kardiovaskuläre Todesfälle wie auch Herzinfarkte, Schlaganfälle und Gefäßeingriffe (Revaskularisation) – damit deutlich gesenkt werden kann. Eine aktuelle Bevölkerungsuntersuchung aus dem Jahr 2021 mit knapp 30.000 italienischen Patienten über 65 Jahren ergab zudem, dass Patienten, die nur ihr Statin absetzten, in den folgenden Jahren ein merklich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse hatten (Sekundärprävention)1. Der Schutz von älteren Patienten, die bereits kardiovaskuläre Probleme haben, steht damit außer Frage. Weniger klar ist der Nutzen bei Senioren mit hohen LDL-Werten, bei denen noch keine Arterioklerose vorliegt. Klare Erkenntnisse zum präventiven Nutzen von Statinen bei betagten Patienten werden daher unter anderem von der australischen STAREE-Studie „STAtin therapy for Reducing Events in the Elderly“ (Patienten ab 70 Jahre) und der US-amerikanischen PREVENTABLE-Studie (Patienten ab 75) erwartet.

Das stimmt so zumindest nicht ganz: LDL-Cholesterin wird tatsächlich vor allem nachts gebildet. Statine der ersten Generation haben nur eine geringe Wirkungsdauer und sollten daher tatsächlich vorzugsweise in den Abendstunden eingenommen werden. Das gilt für Simvastatin, das am häufigsten verordnete Statin, für Pravastatin und Fluvastatin. Die hochwirksamen neueren Statine – Atorvastatin und Rosuvastatin – haben dagegen eine deutlich längere Wirkungsdauer und können ohne Wirkungsverlust zu jeder Tages- und Nachtzeit eingenommen werden. Wichtig: morgens fällt die Einnahme von Medikamenten leichter.

Richtig ist: Erhöhtes LDL-Cholesterin sollte immer behandelt werden, wenn arteriosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen bestehen oder wenn beim Gesunden erhebliche Risikofaktoren für solche Erkrankungen vorliegen. Es gibt Menschen, die trotz eines hohen LDL-Cholesterins von über 115 mg/dl bis unter 190 mg/dl nicht mit einem Statin behandelt werden sollten, weil andere Risikofaktoren, etwa Bluthochdruck, Diabetes, Übergewicht, fehlen und sie deshalb ein sehr niedriges Herz-Kreislauf-Risiko haben. Allerdings muss regelmäßig ärztlich kontrolliert werden, ob über Jahre und Jahrzehnte die anderen Risikofaktoren weiter fehlen. Denn häufig entstehen die Risikofaktoren erst im Lauf des Lebens, beispielsweise kann ein normaler, sogar ein niedriger Blutdruck sich später zu Bluthochdruck entwickeln.

Bei der Behandlung mit Statinen hängt die Entscheidung, ob und wie intensiv behandelt wird, von der jeweiligen Risikokonstellation des einzelnen Patienten ab. Dabei müssen die anderen Risikofaktoren, etwa Bluthochdruck, Diabetes, genauso konsequent behandelt werden wie hohes Cholesterin, um Herzinfarkt und Schlaganfall den Boden zu entziehen.

HDL (High Density Lipoprotein), das überschüssiges Cholesterin zur Leber zurück transportiert. Hohen HDL- Werten wurde daher ein Schutzeffekt nachgesagt. Das stimmt so einfach jedoch nicht, wie Studiendaten ergeben haben: Hohe Werte bieten nicht automatisch einen Schutz, niedrige HDL-Werte sind allerdings mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden. Inzwischen hat die Wissenschaft daher Abstand von der Einteilung in „gutes“ (HDL) und „böses“ (LDL) Cholesterin genommen. Hintergrund: Die Zusammensetzung der HDL Partikel kann sehr unterschiedlich sein. In bestimmten Situationen (z.B: bei Niereninsuffizienz) können bösartige HDL Partikel vorliegen. Daher sind hohe HDL nicht per se positiv. Bei niedrigen HDL sollte nach Ursachen gesicht werden, häufige Probleme sind Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom oder entzündliche Erkrankungen.

Die Beurteilung des Gefäßrisikos richtet sich primär nach dem LDL-Cholesterin Gewicht. Es gilt: Je niedriger das LDL, desto besser. Je höher der Ausgangswert bei einem Patienten ist, desto stärker wirkt sich die absolute Risikoreduktion für Gefäßschäden und Herzinfarkt bei ihm durch eine Senkung des Cholesterinwerts aus.

Mit zu den LDL-Partikeln gehört übrigens auch das Lipoprotein-a, dessen Höhe im Blut weitgehend genetisch determiniert ist. Nach den aktuellen Leitlinien sollte das Lp(a) einmal im Leben bestimmt werden.

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1. 16.08.2022 – Eines der am häufigsten verordneten Cholesterin Senker ist Simvastatin. Lesen Sie, wie die richtige Dosierung erfolgt.

   Prof. Dr. med.

2. 16.02.2021 – Zu welcher Tageszeit die Einnahme eines Medikaments erfolgen sollte, hängt von verschiedenen Dingen ab.

   Rüdiger Hopf

   Prof. Dr. med.

3. 30.07.2021 – Für manche Menschen sind Statine zur Senkung des LDL-Cholesterins nicht geeignet, weil sie unter Nebenwirkungen leiden. Gibt es Alternativen?

   Helmut Gohlke

   Prof. Dr. med.

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1. JAMANetw Open. 2021;4(6):e2113186. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.13186