Bandscheibenvorfall gleich radikulopathie

SUPPLEMENT: Perspektiven der Neurologie

Dtsch Arztebl 2018; 115(37): [22]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2018.09.14.04

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Wichtig ist die Differenzierung zwischen radikul�ren und unspezifischen R�ckenschmerzen. Diese Frage kann nur durch eine korrekte klinische Beurteilung beantwortet werden.

L�sionen lumbaler Nervenwurzeln sind h�ufig und volkswirtschaftlich/medizinisch eine enorme Herausforderung. Die mit Abstand h�ufigste Ursache ist der Bandscheibenvorfall. Bei der Diagnostik muss sorgf�ltig auf die �bereinstimmung einer nachgewiesenen Ver�nderung im MRT/CT mit dem klinischen Befund geachtet werden, da asymptomatische Bandscheibenvorf�lle h�ufig sind und ansonsten andere Differenzialdiagnosen leicht �bersehen werden (1).

Unabh�ngig davon, ob ein akuter R�ckenschmerz als radikul�r (spezifisch) oder nichtradikul�r (unspezifisch) eingeordnet wird, sind nach etwa 6 Wochen 90 % der Patienten wieder in der Lage, ihrer Arbeit nachzugehen � wohingegen Schmerzfreiheit nur bei 40�60 % erreicht wird (2). R�ckf�lle erleiden 44�78 % der Patienten nach einer erstmaligen Schmerzepisode.

Neben akuten Prozessen, die im Fall fehlender struktureller Defekte selbstlimitierend sind, kommen auch therapeutisch schwerer angehbare chronische Beschwerden vor. Wenn Schmerzen nicht binnen 12 Wochen abklingen, droht die Gefahr einer Chronifizierung. Dabei m�ssen psychosoziale und psychosomatische Aspekte beachtet werden (3, 4).

Schmerzentstehung

Experimentell wurde gezeigt, dass eine mechanische Kompression der Nervenwurzel nicht zwingend Schmerzen verursachen muss (5). Neben der mechanischen Komponente gibt es noch weitere Pathomechanismen der Schmerzentstehung.

Hinweise auf eine entz�ndliche Mitursache lieferte der Versuch, bei dem tierexperimentell eine Nervenwurzelsch�digung nur durch lose Auflage von Bandscheibengewebe auf die Nervenwurzel (keine mechanische Kompression) hervorgerufen wurde. Hierbei wurde eine zellul�re Infiltration der Nervenwurzel nachgewiesen (6).

Zus�tzlich bewirken oxidative Prozesse die Anh�ufung von Stoffwechselprodukten, die Einfluss auf die Induktion von Proteasen und Zytokinen nehmen (7). Der lokale Kreuzschmerz wird bei einem medianen Bandscheibenvorfall durch Dehnung des Anulus fibrosus und Aussch�ttung inflammatorischer Substanzen und/oder Druck auf das hintere L�ngsband ausgel�st.

Fallstricke bei der Diagnosestellung

Als entscheidend � und gleichzeitig gr��tes Problem � erweist sich die Differenzierung zwischen radikul�ren und nichtradikul�ren (also unspezifischen) R�ckenschmerzen. Diese Frage kann nur durch eine korrekte klinische Beurteilung beantwortet werden. Entsprechende neurologische Kenntnisse sind daher unverzichtbar. Die Bildgebung leistet oft keinen Beitrag und verleitet zu Fehldiagnosen, da 25 % der gesunden Menschen unterhalb des 30. Lebensjahres und circa 75 % der gesunden �lteren Menschen �ber dem 60. Lebensjahr asymptomatische Bandscheibenvorf�lle aufweisen (8).

Auch sonstige degenerative Ver�nderungen korrelieren nicht mit den Beschwerden (9). Die bildmorphologische Pathologie hat zudem keinen pr�diktiven Wert f�r das Auftreten von Beschwerden (10). Aufgrund des selbstlimitierenden Verlaufs ist bei den meisten Patienten mit Kreuzschmerzen keine routinem��ige Bildgebung erforderlich (11).

Die Myelografie ist indiziert, wenn CT oder MRT die Beschwerden nicht erkl�ren oder die Beschwerden streng belastungsabh�ngig sind, zum Beispiel bei einem mobilen Bandscheibenvorfall.

Ma�gebend ist die �bereinstimmung des klinischen radikul�ren Befundes mit den morphologischen Ver�nderungen. Dabei sind Segmentationsst�rungen (4-gliedrige oder 6-gliedrige LWS) zu beachten, da sich hierdurch die neuroanatomischen Verh�ltnisse ver�ndern k�nnen (12, 13) (Grafik).

Grafik

Durch Segmentationsst�rungen hervorgerufene neuroanatomische Ver�nderungen

Die am h�ufigsten f�lschlicherweise der Bandscheibe zugeschriebenen und damit verpassten Differenzialdiagnosen sind entz�ndliche Radikulopathien und die diabetische Radikulopathie. Grunds�tzlich kann beim Diabetes mellitus jede nervale Struktur betroffen sein, jedoch zeigen sich an den unteren Extremit�ten am h�ufigsten N.-femoralis-betonte Ausf�lle. Davon sind lumbosakrale Plexusaffektionen anderer Genese abzugrenzen, vor allem die idiopathische Plexusneuritis, die an den unteren Extremit�ten allerdings seltener vorkommt als im Bereich des Armplexus, und die ebenfalls selten auftretende postradiogene Plexusaffektion, die mit einer Latenz von bis zu 20 Jahren nach Radiotherapie auftreten kann.

Eine Meralgia paraesthetica (eine isolierte Kompression des rein sensiblen Nervus cutaneus femoris lateralis) kann als nichtradikul�re Erkrankung auch ein sensibles Defizit zeigen und klinisch radikul�r anmuten.

Fehlen Nervendehnungszeichen und besteht ein besonders n�chtlich auftretender und therapieresistenter Schmerz, der nicht durch LWS-Bewegung beeinflussbar ist, sollte immer an eine Radikulitis (Borrelien, Herpes zoster) oder einen Tumor gedacht werden.

Da hohe lumbale Radikulopathien (L2�L4) einen ausgepr�gten Leistenschmerz oder Knieschmerz machen k�nnen, kann irrt�mlich eine Coxarthrose oder Gonarthrose als Schmerzursache angenommen werden.

Gelegentlich k�nnen auch prim�re Muskelerkrankungen mit axialer Betonung, zum Beispiel myotone Myopathien und die fazioskapulohumerale Muskeldystrophie mit Lumbalgien und ausstrahlenden Schmerzen einhergehen (14).

Klinisches Bild lumbaler Radikulopathien

Typischerweise zeigen sich einschie�ende Schmerzen oder Kribbelmissempfindungen im Ausbreitungsgebiet einer Nervenwurzel. Sensibilit�tsst�rungen im entsprechenden Dermatom, motorische Ausf�lle der Kennmuskeln und gegebenenfalls Reflexausf�lle k�nnen je nach Schweregrad hinzukommen.

In der Mehrzahl der F�lle besteht ein mitunter nur einseitiger paravertebraler Hartspann, ein Klopf- oder Druckschmerz �ber der Wirbels�ule, ein Husten-, Press- und Niesschmerz und positive Nervendehnungszeichen (Las�gue- und umgekehrtes Las�gue-Zeichen, Zeichen nach Bragard).

Eine ventrale Schmerzausstrahlung (Femoralgie) ist Folge einer Affektion von L4 oder weiter kranial abgehender Nervenwurzeln, sodass urs�chlich ein foraminaler, lateraler Prozess bei LWK4/5 oder eine weiter kranial gelegene Sch�digung vorliegen muss.

Eine dorsale Schmerzausstrahlung (Ischialgie) ist Folge einer Kompression der L5- und/oder S1-Wurzel, wobei meist die Sch�digung im Bereich der Bandscheibenf�cher LWK4/5 und LWK5/SWK1 zu suchen ist. Bei einem polyradikul�ren Prozess, zum Beispiel bei medialen Bandscheibenvorf�llen mit Kompression der Cauda equina, kann eine Reithosenan�sthesie und Blasenentleerungsst�rung auftreten. Die Charakteristika der einzelnen Wurzell�sionen sind in der Tabelle zusammengefasst.

Tabelle

Typische Merkmale radikul�rer Syndrome

Ein Sonderfall ist die Claudicatio caudae equinae bei einem prim�r oder sekund�r engen Spinalkanal mit gehstreckenabh�ngigen ein- oder beidseitigen Schmerzen und gegebenenfalls zus�tzlichen sensomotorischen Ausf�llen. Typischerweise bestehen in Ruhe und im Sitzen keine Beschwerden. Jede mit einer Hyperlordosierung verbundene Haltung f�hrt zu einer Zunahme der Lumbalkanalstenose und damit zu einer Schmerzverst�rkung, wohingegen eine LWS-Kyphosierung eine Schmerzlinderung zur Folge hat.

W�hrend bei der vaskul�ren Claudicatio intermittens blo�es Stehenbleiben zur Schmerzlinderung f�hrt, ist bei der Claudicatio spinalis daher zus�tzlich eine Ver�nderung der Wirbels�ulenposition notwendig � typischerweise Absitzen oder Vorn�berbeugen.

Konservative Therapie

Prinzipiell ist Bettruhe nur in der Fr�hphase angezeigt, wenn eine Mobilisierung aufgrund der Schmerzen nicht m�glich ist. Fr�hzeitig ausreichende Schmerztherapie mit nichtsteroidalen (NSAR) oder konventionellen Schmerzmitteln, bei starken Schmerzen auch kurzfristig retardierte Opioide.

Zentrale Bedeutung hat eine gute Aufkl�rung und Beratung des Patienten, begleitende Physiotherapie sowie gegebenenfalls physikalische Therapie, Massagen und Elektrotherapie tragen zur Senkung des Muskeltonus bei.

Die Wirkung von Verhaltenstherapie zur Reduktion von angstmotiviertem Vermeidungsverhalten ist beim chronischen R�ckenschmerz gut belegt, hat jedoch auch auf die Prognose von Diskushernien Einfluss (15�17).

Beim �bergang vom akuten in einen chronischen Schmerz k�nnen auch bei der lumbalen Radikulopathie schmerzdistanzierende (Antidepressiva) und membranstabilisierende Medikamente (Antiepileptika) in Analogie zu anderen Schmerzsyndromen und Neuralgien eingesetzt werden (18�22).

Eine neuere Untersuchung kommt zum Schluss, dass paraspinale Steroidinfiltrationen mit und ohne Lokalan�sthetikum Schmerz und Funktion verbessern (23). Gleiches gilt f�r wiederholte epidurale transforaminale Injektionen (24).

Bei ambulanter Therapieresistenz oder Auftreten von Red-Flag-Symptomen (Trauma, Osteoporose, progrediente neurologische Ausf�lle, Miktionsst�rung, Infektion, Gewichtsverlust, Tumoranamnese etc.) wird eine akutstation�re Krankenhauseinweisung notwendig.

Zur Vermeidung einer Operation oder Besserung bis dato therapierefrakt�rer Schmerzen hat sich eine multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems nach OPS 8�977 im Rahmen einer 12-t�gigen akutstation�ren Krankenhausbehandlung mit vorgegebener hoher Therapiedichte als konservative Therapieeskalation bew�hrt. Dieser ultimative konservative Therapieversuch f�hrt bei 85 % der behandelten Patienten zu einer nachhaltigen Besserung (25). Ausgenommen von dieser akutstation�ren Komplexbehandlung sind derzeit lediglich Barmer-Versicherte, deren Kasse station�re Aufnahmekriterien vorgelegt hat, die die meisten Versicherten von dieser Behandlungsform ausschlie�en.

Operative Therapie

Eine absolute Indikation zur Operation besteht bei einer Kauda-Symptomatik mit Blasen-Mastdarm-St�rung. Zudem gibt es Hinweise, dass bei Paresen mit KG <&nbsp;3/5 die neurologische Erholung des motorischen Wurzelkompressionssyndroms signifikant besser ist bei fr�hzeitiger Operation innerhalb der ersten 48 Stunden nach Auftreten der motorischen Ausf�lle (26).

Bei fr�hzeitig operierten Patienten bilden sich Schmerzen rascher zur�ck als bei nicht oder sp�t operierten Patienten. Aber: Nach Ablauf eines Jahres besteht kein signifikanter Unterschied zwischen operierten und konservativ behandelten Patienten (27, 28).

Eine elektive Operation ist angezeigt bei erfolgloser konservativer ambulanter und/oder station�rer Therapie bei gesicherter morphologischer Ursache der Schmerzsymptomatik.

Chronifizierte R�ckenschmerzen ohne radikul�re Ausstrahlung sind durch operative Ma�nahmen in der Regel nicht besserungsf�hig (29, 30). Ob eine chirurgische oder konservative Therapie bei der lumbalen Spinalkanalstenose �berlegen ist, l�sst sich anhand der vorliegenden Studien weiterhin nicht beurteilen (31, 32). Auf�llig ist jedoch eine in Europa und den USA zunehmende Operationsh�ufigkeit (33).

Die beste operative Therapie bei lumbaler Spinalkanalstenose mit und ohne Spondylolisthesis Grad 1 ist trotz umfassender Studienlage bisher ungekl�rt. Widerspr�chlich sind die Ergebnisse hinsichtlich eines zus�tzlichen Nutzens einer gleichzeitigen Spondylodese zur Dekompressionsoperation (31, 34).

Anhaltende radikul�re Beschwerden nach operativen Eingriffen im Sinne eines Postnukleotomiesyndroms sind auf Rezidive, unvollst�ndige Entfernung des Bandscheibenprolapses, Segmentinstabilit�ten oder die Bildung von Narbengewebe zur�ckzuf�hren. ▄

DOI: 10.3238/PersNeuro.2018.09.14.04

Prof. Dr. med. Franz Xaver Glocker

MediClin Seidel-Klinik Bad Bellingen,
Interdisziplin�res Zentrum f�r Rheumatologie,
Wirbels�ulenleiden und Neuromuskul�re Erkrankungen

Interessenkonflikt: Der Autor erkl�rt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3718

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Grafik

Durch Segmentationsst�rungen hervorgerufene neuroanatomische Ver�nderungen

Tabelle

Typische Merkmale radikul�rer Syndrome

Lumbale Radikulopathie: Klinik steht vor Bildgebung

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