Wie schnell muss die private Krankenversicherung zahlen?

Kürzt die private Krankenversicherung eine eingereichte Arztrechnung oder behauptet, eine Behandlung sei nicht medizinisch notwendig, führt dies zu Ärger bei den Versicherungsnehmern. Sie fragen sich zudem, ob sie die Arztrechnung trotzdem zahlen müssen.

Das Wichtigste in Kürze:

• Als privat Krankenversicherter schließen Sie mit ihren Ärzt:innen einen eigenen Vertrag über die medizinische Behandlung. Davon unabhängig bestehen Ihre Ansprüche gegenüber Ihrer Krankenversicherung. Es handelt sich um ein Dreiecksverhältnis.
• Überweisen Sie insbesondere höhere Rechnungsbeträge nicht vorschnell. Leiten Sie die Rechnung an Ihren Versicherer weiter und warten Sie mit der Bezahlung bis der Erstattungsbetrag auf Ihrem Konto eingegangen ist.
• Haben Sie Zweifel an einer Rechnung, informieren Sie auch Abrechnungsstellen, die von Ärzt:innen häufig eingeschaltet werden.
• Im Streitfall sollten behandelnde Personen und Krankenversicherung zusammen einbezogen werden (das Verfahren heißt "Streitverkündung").

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Mehrere Vertragsverhältnisse beachten

Wenn Versicherer es ablehnen, Behandlungsrechnungen zu erstatten, argumentieren sie oft damit, dass Fehler in der Abrechnung vorhanden seien oder eine Behandlung nicht medizinisch notwendig sei. Für Sie als Versicherungsnehmer:in ist dies eine schwierige Situation. Sie können als medizinische Laien in der Regel nicht beurteilen, ob die Versicherungsgesellschaft die Zahlung zu Recht ablehnt oder nicht. Versicherungsnehmer:innen befinden sich damit, wenn es zu einem Streit kommt, als schwächstes Glied der Kette "zwischen den Stühlen".

Grundsätzlich müssen Behandlungsrechnungen nur bezahlt werden für vereinbarte medizinisch notwendige Behandlungen. Abrechnungen müssen zudem den Regelungen der Gebührenordnungen entsprechen. Ist eine Rechnung fehlerhaft, muss erst eine korrigierte Rechnung beglichen werden. Einige Verbraucherzentralen bieten individuelle Rechtsberatung zur Überprüfung von Behandlungsrechnungen an (Beratungsstellen finden Sie hier).

Andererseits ist Ihr Versicherer verpflichtet, für medizinisch notwendige Behandlungen auch zu zahlen. In einem Gerichtsverfahren stellt sich oft erst heraus, in welchem Umfang eine Rechnung fehlerhaft war oder ob es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelte. Leidtragende sind die Versicherungsnehmer:innen.

Bleibt der Versicherer bei seiner ablehnenden Haltung, müssen Kund:innen im äußersten Fall ihr Unternehmen auf Zahlung verklagen. Zahlt man die Arztrechnung nicht, riskiert man, dass behandelnde Personen den Weg einer Zahlungsklage gehen. Der Ausgang von Gerichtsverfahren kann schwer abzuschätzen sein. Werden jedoch alle drei Beteiligten einbezogen, kann geklärt werden, ob die Rechnung fehlerhaft war oder der Versicherer zahlen muss.

Wie verhalte ich mich richtig?

Bei Ablehnung durch die Private Krankenversicherung sollten Sie schnell handeln. Informieren Sie Ihren Ärzt:innen oder die Abrechnungsstelle, die er für die Rechnungsstellung eingeschaltet hat, sofort darüber. Übersenden Sie das Ablehnungsschreiben des Versicherers an Ihre behandelnde Person und bitten Sie ihn um eine schriftliche fachliche Begründung, weshalb die strittigen Punkte berechnet wurden. Leiten Sie die ärztliche Stellungnahme umgehend an Ihren Versicherer weiter.

Sollte Ihr Versicherungsunternehmen die Zahlung weiterhin ablehnen, bitten Sie die Gesellschaft, die Auseinandersetzung unmittelbar mit dem ärztlichen Fachpersonal oder der Abrechnungsstelle zu führen.

Hinweis: Wenn Ihr Versicherer dazu bereit ist, ist es aus rein formaljuristischen Gründen notwendig, dass Sie eine Abtretungserklärung unterzeichnen müssen. Dies ist nicht zu beanstanden.

Vorgehen bei fehlender Unterstützung des Versicherers

Versicherungsunternehmen verhalten sich erfahrungsgemäß sehr unterschiedlich in diesen Fällen. Einige unterstützen ihre Kund:innen aktiv, indem sie die Korrespondenz mit den behandelnden Personen übernehmen, andere unterstützen ihre Versicherten nicht. Eine Untersuchung in der Vergangenheit durch die Verbraucherzentralen hierzu kam zu dem Ergebnis, dass viele Versicherer schriftlich angaben, bei Konflikten über Behandlungsrechnungen, ihre Mitglieder "nicht im Regen stehen zu lassen".

Tipp: Berufen Sie sich Ihrer Gesellschaft gegenüber darauf, dass es zahlreiche Versicherer gibt, die ihre Kund:innen aktiv unterstützen. Fragen Sie bei Ihrem Versicherer an übergeordneter Stelle (Vorstand) nach, wie deren allgemeine Handhabe in diesen Fällen ist.

Sollte es dazu kommen, dass ein Arzt, eine Ärztin oder eine Abrechnungsstelle Sie auf Zahlung des umstrittenen Honorars verklagt, sollten Sie Ihre Gesellschaft informieren und sie auffordern, Ihnen eine Rechtsvertretung zu benennen, die sich auf mit diesem Sachverhalt auskennt. Alternativ wenden Sie sich an die für Sie örtlich zuständige Rechtsanwaltskammer und fragen Sie dort nach, welche Anwält:innen sich in Ihrer Region auf den Sektor "Private Krankenversicherung" spezialisiert haben.

Tipp: Bitten Sie Ihre Rechtsvertretung, dass sie Ihrer Gesellschaft im Prozess den "Streit verkündet", wenn sie nicht freiwillig als "Streitgenosse" dem Verfahren beitritt.

Das Verfahren der "Streitverkündung" und der "Streitgenossenschaft" ist gesetzlich geregelt. Es hat zur Folge, dass das Ergebnis der Klage auch gegenüber der Versicherung gilt. Wenn also ärztliches Fachpersonal oder Abrechnungsstelle den Prozess gewinnen, dann müssen zwar Sie als beklagte Person die Abrechnung zahlen, aber die Versicherung muss Ihnen den Betrag ersetzen.

Im Übrigen haben in der Untersuchung einige Gesellschaften erklärt, dass sie bei Streitverkündung die gesamte Prozessführung für die Versicherten übernehmen und bei negativem Ausgang alle Kosten tragen. Dies ist nur gerecht, denn schließlich hat die Versicherungsgesellschaft den Prozess provoziert.